まったり薬剤師道中

最近授業中に限らず実習中にもしつこいくらいいろんな先生が言っていたことですが、今日ちょっと私的大問題が発生しました。

きっと私の周囲に座ってる友人達ならわかるはず。
失笑とともに視線を交わした、あれだ。

授業の名は実務演習Ⅰ。
来年実務実習に出るために必要な知識を詰め込んでいくための授業で、今日は過去に何度かやったリスクマネージメントの授業でした。

リスクマネージメントとは簡単に言っちゃえば医療事故を防ぐことを目的としたいろんなシステムのこと。
処方箋監査や疑義照会、貯蓄薬剤の管理、そして何より調剤過誤を起こさないための工夫など、薬剤師も医療事故を起こさないためにやることはたくさんあります。

でもそれでもミスが起こっちゃうのが人間というもの。
何度監査してもその全員の目に止まらなければ、間違いはするりと通過して患者さんに影響が出る場合もあります。でもこれは人間ならどうしようもない。間違いを起こしたことのない人なんていないはず。

だから間違いを起こしたからと言ってその人を責めて責任の全てを個人に押しつけるのではなく、薬局なら薬局のミスとして事実を受け入れ公表し、それ以上害が広がらないように組織としてみんなで対処するというのが最近の医療現場の考え方なんだそうです。

でもちょっと昔はそうじゃなかった。
というより、今でも数多くの薬局ではミスは個人の責任で、ミスを起こさないのが当たり前という考え方だったそうですよ。つまり責任の所在はミスを起こした個人であり、当然そのミスのフォローをするのもその人がするのが当たり前。

んでそんな環境の中でミスを起こしちゃった人は当然焦るわけで、怒られる、責任全部とらされる、と思うとなかなか言い出しにくいわけです。そうしたらこんな事故が起こっちゃいました。↓


埼玉県越谷市のとある薬局にて。

計数調剤をできるだけ早く行えるために、この薬局では自動錠剤分包機を取り入れていたんだそうな。

自動錠剤分包機という物は、専用のカセットがあって、その中に錠剤を充填しておくと、パソコで量やら日数やら必要な情報を打ち込めば勝手に袋詰めして出してくれるという物。

ここでもっとも重要な過程として「カセットに錠剤を詰めてパソコに番号を登録する」という作業があるわけで、ここで間違った錠剤を詰めたり、登録番号ミスっちゃったら、たとえパソコ上正しい調剤を行っていても間違った薬が患者さんに出されてしまいます。

で、この薬局ではこれをやっちゃいました。

正「マグミット®錠」・・・重質酸化マグネシウムで、制酸剤やら下剤やらに用いられます。
　　　　↓　
誤「ウブレチド®錠」・・・ジスチグミンという物質名でコリンエステラーゼ阻害剤。毒薬。

ってな感じに。

先生曰く「毒薬をカセット充填するなんてありえねぇwww」だそうですが、確かに毒薬は管理薬と呼ばれ取り扱いには十分な注意が払われる薬の種類の一つ。私たちは事前実習で必ず在庫数を確認することというのを習っているお薬です。確かに普通に考えればあり得なそう。

んで更にこれを間違って登録番号を同じ１２４で登録しちゃったもんだから、制酸剤を出すつもりが知らず知らずのうちに毒薬を出すという事態に。

当然途中でそこで薬の管理をしていた薬剤師の一人が気づいたんですが、ここで「自分のミスは自分の責任」という言葉がのしかかってきたのか、ミスが報告できなかったようです。すぐに登録を修正した物の、その事実はこの時点で露見することはありませんでした。

まぁここまででも問題アリアリなんですが、幸いにもというかなんというか、制酸剤を処方されて来たにも関わらず毒薬を持たされちゃった患者さんはお薬をなかなか指示通りに飲んでくれない困った患者さん達だったらしく、長いこと影響が無いまま日にちがたっていきました。

だがしかし、

ある日このお薬を持たされちゃった患者さんの一人が新しい病気を抱えて今まで行ってた病院とは別の病院へ。そこで病院薬剤師さんに「今飲んでるお薬ありますかぁ？」と聞かれて例のブツを提示。
病院薬剤師さんは（は？なんじゃこりゃ）と当然異常に気づき、そのお薬を調剤した薬局に問い合わせ。

ここで登録ミスが起きていたことが露見した訳なんですが、ここで薬局としては薬を回収するなどの措置を執らなければならなかったにも関わらず、薬局開設者の方は今まで影響が無かったためかその事実を隠しちゃったんですね。

んで、そしたら人が一人死んじゃった。
毒薬です。しかもコリンエステラーゼ阻害剤って言ったら筋肉系に関与する結構強力なお薬です。通常重症筋無力症に使われるようなお薬です。当然ですよね？

で、今現在訴訟中。
だが結果云々は今回はともかく、問題はこれが埼玉県と言うことと、この薬局開設者がこの問題が発覚するつい最近まで埼玉県薬剤師会会長だったということですよ！！

もうこんな事故が起こっちゃっただけでもなんか生徒の中では「ヘッ、駄目だな埼玉」って感じなのに、先生にも「やめたにも関わらずこの元会長の挨拶が未だに動画で埼玉薬剤師会のＨＰに載ってるんですからねぇ。こんな薬剤師会にお金払うのもねぇ」とかいう言われようですよ！！

ちょ、お前www「とりあえず就職は地元かな」とか考えてた私の立場を考えろww(※埼玉秩父出身)
そら失笑するしかないわww

埼玉の薬剤師がこんなのばっかりとは当然思わないし、私の知り合いの薬剤師さんなんてとってもしっかりした方ばかりですが、トップがこれじゃあ何にも言えない( ; ω ; )

埼玉薬剤師の皆さん。東北にもその名声が届くよう、もっともっとがんばって欲しいです。

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