まったり薬剤師道中

ゲームキューブをカッチャッタ♪

…………

いや！でもまだ風のタクト買ってないから！！ハードだけ！ハードだけしか買ってないよ！？
なんか楽天見てたらたまたま目についちゃったから！そういうことってあるよね！？
それにソフトのないハードなんてただの箱だｓorz

んで、今日は何をかこーかな、と思ったんだけど、正直授業のSGDで頭がいっぱいなので端から見れば何を書いてるかわからんことについて覚え書き程度にまとめておくだけにします。

スモールグループディスカッション（SGD）とはある課題について少人数で話し合って答えを導き出すという物。んで、今回我々に下された課題は処方箋内容より患者の病名を特定し、薬の処方箋に重大な間違いが無いかを見つけ出すというものです。

で、以下処方箋内容↓

患者は５４歳男性。最初処方処方された薬は全部で１１種類。

１）ケイツーカプセル5mg
　　これはビタミンK製剤で、骨粗鬆症の頭痛改善に主に使われる薬。

２）カナマイシンカプセル２５０ｍｇ
　　
　　抗菌薬。

３）ラシックス錠４０ｍｇ
　　ループ利尿薬

４）アルダクトンA錠５０ｍｇ
　　K保持性利尿薬

５）ホクナリンテープ２ｍｇ
　ツロブテロール(β２刺激薬、気管支喘息発作予防)

６）ユニフィルLA錠２００ｍｇ
　　テオフィリン製剤(気管支拡張薬)

７）パリエット錠１０ｍｇ
　　ラベプラゾール(プロトンポンプ阻害剤、胃酸分泌抑制)

８）レンドルミン錠０．２５ｍｇ
　　ブロチゾラム(不眠症治療薬)

９）セルテクト錠３０
　　オキサトミド(H１受容体拮抗薬第二世代、蕁麻疹治療)

１０）リンデロン－VGクリーム０．１２％　１０ｇ
　　　ベタメタゾン(蕁麻疹、湿疹、皮膚炎治療薬)

１１）アミノレバンEN
　　　慢性肝障害時の脳症改善

んで、併科・併用薬無し。副作用歴無し。アレルギー無し。飲酒の習慣・喫煙無し。
しばらくこの薬で行った結果、便秘が強いという訴えがあり、新たに

１２）モニラック・シロップ(６５％)
　　　ラクツロース(肝疾患治療薬)

が処方されているようです。


まぁざっと見た限り、疑うべき病態は肝不全と喘息かなぁ？というのは何となくわかる。
これだけ肝臓機能の低下に対する薬が出てれば、もう肝硬変で間違いはないだろう。

そこで肝硬変の病態を紐解いてみると、特筆すべきは肝性脳症を起こすこと。
肝臓で処理されるべきアンモニアが処理できず、脳に行って意識障害を起こすという物。
その症状は初期では睡眠リズムが狂ったり、人格や行動が微妙に変化することがある模様。

その予防＆治療に用いられているのが、ぱっと見８）と１１）それに１２）だけなんですが、
２）のカナマイシンは腸内細菌のアンモニア産生の抑制を目的として使用されている様なので、これも肝硬変に対する薬。またカナマイシンは副作用としてビタミンKが低下してくるため、その補充として１）のケイツーカプセルが処方されているようです。８）のレンドルミンは生活リズムを崩さないために処方されているようです。

肝臓は体に入ってきた微生物を処理する免疫細胞が沢山存在するため、これが機能しなくなって炎症を起こしたりすることもあるようなので、その要望にもカナマイシンは答えているようですね。

肝硬変の症状として二つ目に上げるべきものとしては腹水が溜まること。
血管は心臓から肝臓を通り再び心臓に戻るので、その途中の肝臓がダメになると前段階の血管では水が蓄えきれず、外にあふれ出してきます。その改善として、３）４）の利尿薬が出されたようですね。

肝硬変の症状の三つ目として、消化管が傷害されること。
消化管と脾臓から血流を集める門脈というのが肝臓には通ってるんだけど、これが上記のような理由で圧迫され、いろんな場所にその圧力を逃がそうとしてたくさんの別経路を作っちゃいます。これらが静脈瘤なるものを作ってしまうわけですね。

んで、こんな状態なってつくられちゃった多くの新しい血管は、大抵が消化管に露出している状態になってしまうようで、簡単に傷つけられて消化管が出血しやすい状態になっている模様。
なので１）のケイツーカプセルは止血作用を持ち合わせるので、その効果も期待。　７）のパリエット錠は胃酸分泌を抑制することで不用意に露出した血管を刺激するのを抑制。　

あと一見よくわからないかゆみ対策の９）１０）は薬剤の副作用として出てくる蕁麻疹に対する対症療法のようです。

んー。それで困ったのが５）のツロブテロールと６）のテオフィリン。こいつらは私の考え的に絶対肝硬変とは何の関係もない…と思う。
つまり喘息説を主張したのですけど、「喘息はアレルギーだ！」と主張する一派が現れ困惑中。
小児喘息(アトピー性)は間違いなくアレルギー性なんですけど、成人喘息のほとんどはIgE抗体の関与しない非アレルギー性のもののはず。非アレルギー性ってことはアレルギーじゃないわけで、つまりアレルギー無しという患者の主張に矛盾は無い・・よね？

友人からこれはひょっとして食道静脈瘤に対する対策なのでは？との意見もあって、「あー」とも思ったんですが、医学部の人に訊いたら「その発想にびっくり」だそうです。静脈瘤は取り除くか、初期の段階で薬を使うにしても血管に作用するβ遮断薬が主な処方になるとかならないとか。うーむ……。

一応ググってみたんですが、やっぱり静脈瘤に対して気管支拡張薬を投与するということは無い模様。
なのでやっぱりこれは喘息なんだろう！？ええ違うんか！？といのがやっぱり私の主張です。


まぁこんな感じで、病態についても揉めてるんですけど、この処方内容の問題点でも個人的に揉めてます。
完全にスタァアァァァップ！なのがラシックス(ループ利尿薬)。
お前はダメだ。肝性昏睡の人に禁忌です。まぁこの人は昏睡まで行ってないけど。でもそのほかにもカナマイシンと相互作用を起こすので除外。

代わりに何の利尿薬いれるー？ってなるんですけど、「とりあえずチアジド系はだめだよねー」ってなっちゃって、私もその時は同意。でもよく見てみたらチアジド系の禁忌項目で肝障害ってのはないんですよねー。
カナマイシンとの折り合いもよさげなので、一応副作用で肝障害のないフルイトランあたりで手を打ちたい。つかこれ肝性浮腫に適応あるし。

んー、とりあえず明日はこんな意見で戦ってみる。

たぶん医学知らない人がこれ見てもよくわからないだろうなー。
すみません……。あした(今日)は鎮咳薬の選び方を書くつもりです。

[2回]

さすがに四年も薬学部に通っているとある程度薬の知識もついてくる。
果たしてこれが現場でどの程度役に立つかはともかく、実家に帰るとお茶を飲みに来た近所の人とか、なぜか両親までどの薬が何に効くのか訊いてくる。
まぁ薬箱なんてちゃっちいもんには到底収まりきらず、もはや棚一つを占領してしまってる薬たちを片づけろとか、奥の隅の方であることさえ忘れられた遙か古に処方された薬を捨てろとか、言いたいことは沢山あるんだけど、それは今回は良い。

たださぁ、

親「ねーねー、この薬漢方って言われたんだけど、漢方って副作用無いんでしょ？」
つ「……いや？無いってこたないけど」
親「え？そうなの？じゃあこの薬ならどんな副作用があるの？」
つ「うーん、肝障害とかなんかそんなんだったと思う」
親「肝障害！？じゃあ本当にやばい時以外は飲むのやめたほうがいいんだ」
つ「え、いや……」

とかってなるのはやめよーか。
そんなんだから薬が棚の中に降り積もるんだぞw

薬のことを知らない人の知識で行くと、どうしても「副作用＝ない方が良い」ってなっちゃう。
でも副作用の無い薬なんて実際は無いと言っても過言ではないわけで、そのことだけを知っている人たちは「副作用＝ない方が良い→でもそれは無理だから副作用が少ない物を選ぶ」ってなる。

それはそれで当然だし医療関係者だってそりゃ当然副作用の無いものを出来るだけ処方するけど、患者はやっぱり副作用を気にしてある程度症状が良くなると薬を飲まなくなっちゃうことがある。それはもう、うちの両親のように。

そうすると困っちゃうのが医療者。症状は一時的に消えても完全に治癒していない患者は、またしばらくして同じ症状を繰り返したりする。特にステロイド薬を内服投与されてる患者とか、高血圧薬を処方されてる患者とかは急に薬をやめられると最悪死んでしまう可能性もあるので気が気じゃない。

そこで薬剤師の腕の見せ所。
薬剤師は薬を出す際に、重大になる可能性のある副作用については必ず説明する。説明しないとそれらの症状の兆しを患者さんに気づいて貰えない場合があるからね。
でもここで副作用を強調しすぎてはダメ。あんまり脅しつけると患者さんは最初っから薬を飲んでくれない。
患者さんには副作用に十分注意して貰いながら、確実に治療していただくことが重要になる。
会話が苦手な私には出来るのか怪しい話術が必要になってくるってことだ。

そもそも副作用とは何なのか？という質問に、医学について知識のない人でちゃんと説明出来る人はなかなかいないと思う。

「薬を飲んだときに出てくる薬の効果とは別の作用」って答える人がきっとほとんど。でもそれ違う。
薬の効果と言うんだったら、本当は副作用だって薬の効果だからね？

たぶん、「薬って言うのは悪くなった臓器を治してくれる」って言うイメージの所為だと思うんだけど、薬って言うのはそんな都合の良いもんじゃなくて、元々は毒だって言うことを忘れないで欲しい。
じゃあ毒が薬になった経緯はというと……たとえばだね、

つぐみはゲリになった
↓
つぐみはくるしんでいる
↓
つぐみは食べるとベンピになる草をとりだした！
↓
便がちょうどよいかたさになった！

みたいなー？汚いとか食事中だとかそんなのはしらん。
つまり、どこかの機能が低下していれば、その機能を上げる作用を持った物を。逆の場合はまたその逆の物をって感じに使ったのが薬の基礎。
そしてもう一つ知っておいて欲しいのが、そんな薬が効果を現すには「受容体」という物の存在が重要となってくること。

受容体ってのは、いわば鍵穴。薬という鍵を差し込んで、一体となることで効果という扉が開く。
だからたとえば腸の機能が低下しているとき、機能を向上させてやる薬を飲むと、薬は体の中の至る所にある腸の機能を向上させるための受容体とくっついて効果を現す。

……そう、受容体ってのは患部以外にも沢山あるのだよ。

しかも受容体はなかなか融通が利かなくて、というか種類がなくて、たくさんの機能を兼任していることが多い。例えるならいくつものテーブルを掛け持たなければならない従業員の少ないレストラン。五つのテーブルを掛け持つウェイトレスが怪我をして動けなくなればテーブル全部の客が迷惑するように、同じ種類の受容体を持つ臓器は、その受容体が活発になったり使えなくなったりすれば全部に影響が出てくる。

だから例え腸を治すための薬を飲んだって、腸を治すために重要な受容体が他の臓器にもあれば、その臓器にも影響が出る。つまり薬というのは、「病気になった臓器を治すもの」じゃなくて、「体中に存在する受容体に作用する物」という表現が一番正しい。

んで、問題になった副作用ってのは、目的の効果以外の薬の作用のことをまるっと丸めて呼んでるだけなんだねー。だからある時は副作用だった効果が、ひょっとしたら治癒のために有効な作用になったりもするし、あまり多く薬を飲めば例え有効な作用だって強く出過ぎて副作用になっちゃう。

でもまぁ確かに有効な作用以外はでないで欲しいよねー。
確かにそうなんだけど、
死ぬのとちょっとお腹痛くなるのどっちが良い？w

っていうのが薬を飲む際の考え方。
１０万分の１ぐらいでなる可能性のある肝障害を恐れ薬を飲まずに熱で苦しむか、それともそんなこと気にせずさっさと飲んでさっさと良くなるか。薬の副作用が怖いとか言って勝手に飲むのをやめる前に、よーく考えてみてください(はーとｖ)

[0回]

危うく書かずに終わらせるところだったぜ。
というわけで今日は昨日から引っ張って利尿薬を説明してみる。

腎臓が尿を作っていらん物質を体の外に排泄してるというのは昨日書いたとおり。
で、血圧を下げるためにはその尿の量を増やしてやるってのが方法の一つでした。

で、昨日説明したのは腎臓を通る血管の圧力が弱まることによって現れるレニン-アンギオテンシン系を止めてやる薬を紹介したのですが、今回紹介する利尿薬はもっと直接的に尿量を増やしてやる薬になります。

利尿薬の種類はざっくりぽんと分けて５種類。血管に近い側から

強心薬
炭酸脱水酵素阻害薬
浸透圧性利尿薬
ループ系利尿薬
チアジド系利尿薬
カリウム保持性利尿薬

……あれ？６種類ある？
でも強心薬は利尿薬とはちょっと色が違うからやっぱり５種類だよね。
んで、ここでちょっくら絵を描いてみると、はいドン。
　


( ; ´ ・ ω ・ `)…

べ、別に絵が下手な訳じゃないんだからね！

これは腎臓に存在する尿を作り出すネフロンという物で、血管から濾過された原尿をいらない物といる物とに分けています。

上に「けっかん」て書いちゃったんだけど、下のネフロンにも網みたいに細い血管が覆っていて、いらない物が除去された水分を受け取ってるらしい。
ちなみに赤い矢印は水の流れです。

このネフロンという物、絵ではでっかくどーんと一つしかありませんが、実は米粒よりも小さくて、腎臓には片方だけでも１００万個存在するとかしないとか。

んで、上に書いた強心薬を除く５つの利尿薬は、青？で書かれた①～③の部位に作用してくるお薬です。
一応部位の説明をしてみると、

①近位尿細管：必要なほとんどの水と、糖分、アミノ酸、塩分を体に戻してる。
②ヘンレ係蹄：塩分を尿に渡して、代わりに水を体に戻している。
③遠位尿細管：水と塩分を体に戻し、カリウムを尿に渡してる。

うん。さっぱりわからんねｖ

全然わかんないので、とりあえず薬の紹介だけでも……。
とりあえず今回は高血圧つながりで紹介しているので、それに関連する薬を紹介します。

まずチアジド系利尿薬。

図の③に作用するお薬です。
これは尿の量を増やすことで、高血圧、浮腫、心不全を改善してくれます。
ただ副作用として体内の糖分を分解してくれるインスリンを低下させちゃったり、脂質を増やしちゃったり、カリウムを減らしてくれちゃったりするので、悪玉コレステロールが多い人や糖尿病の人、もしくは心臓が悪くてジゴキシンを飲んでる人には使えません。

高血圧の人はだいたい「おなか周りも危険＝悪玉コレステロール多し＆糖尿病予備軍」なので、あまり処方されることは無いでしょう。

次にループ利尿薬。

図の②に作用するお薬で、とってもポピュラーな薬。

超即効性なのが特徴で、不要物よりも水の量が多い尿になるのが特徴です。
ただチアジド系とほぼ同様の副作用を持っている上、なぜか難聴を起こすことがままある。

高血圧症だけでこのお薬を処方された人はラシックスとかオイテンシンとかが使われてるのかな？
効果は大きいけど、やっぱりちょっと使いにくい。

最後にカリウム保持性利尿薬。

チアジド系に続き図の③に作用するお薬。
他の薬と違ってカリウムをやたら体に戻しちゃうのが特徴。
上二つの様な副作用はなく、高血圧の人でも割と使いやすいお薬。
なので作られてる薬も結構種類が豊富でアルダクトンとかセララとかトリテレンとかいっぱいある。

うん、こんなもんかな。

ちなみに図の①が出てこなかったんだけど、図の①に作用する薬は緑内障とかてんかんに用いられます。
まぁそれはまたおいおい。

今回は結構専門的になっちゃったかなー。
薬学部の人とかはわかるけど、一般の人はわかんないんだろうなー。

しかも二時になっちまったい。

[1回]

ここ最近キリキリと締め付けるような痛みが胸の下と襲います。
これはもしや恋……？とかではなく、ただの胃痛。
大学三年になるまでは知らなかった痛みを、今ようやく身をもって知ることとなりました。

一言に胃痛と言っても二種類あることを知っている人は多いと思います。

一つは当然胃本体が強い酸によって攻撃を受け傷つくことで起こる胃潰瘍。
そしてもう一つは胃のちょっとしたあたりにある十二指腸という場所が、酸に侵され起こる十二指腸潰瘍。

両方等も食べ物を消化するために必要な酸によって起こる病ですが、
実はその原因はそれぞれ異なっています。

胃というのはそもそも生産される消化酵素を槍とすれば、それに十分耐えられる粘膜という盾を持ってます。
これが胃の内部にまんべんなく塗りつけられていて、酸と胃とを隔てているんですね。
このことを知っておくと、胃が傷つく要因が二つ思い浮かびますよね？

健康な状態であれば槍と盾はちょうどよいバランスを取って存在しているのですが、
たとえばその盾がひどく薄くなったり穴が開いたりして槍の攻撃を通してしまったり、
あるいは槍の攻撃力が突然上がって今までの盾では防ぎきれなくなってしまったり、
こういうバランスの崩れによって守られているはずの胃が傷ついて、締め付けるような痛みが出てくるのです。

では十二指腸が痛む時は、槍と盾、つまり胃酸と粘膜どちらの異常が起こっているのでしょうか？
若年層に頻繁に起こり、そして現在私を苦しめているこいつは、主に槍の攻撃力が増すことで起こります。
胃酸が異常に多く分泌されたり酸そのものの強さが上がったりして胃をとかしちゃうのです。

症状は空腹時や夜間に起こるみぞおち痛。私も朝起きると痛くて痛くて堪りません(´・ω・`)

一方中高年の方に多い胃の痛みは、盾が薄くなっている状態、つまり粘膜の生産がうまくできておらず、十分に胃が守られていないために起こる痛みであることがほとんど。

こちらの症状は食後に起こるみぞおち痛で、ストレスと言うより加齢による体の衰えが大きな要因になっているようです。

ならどうすればよいか(｡･ω･｡)？？

私みたいなのーてんきな大学生(暇人)であれば放っておけば治ることもありますが、
酷ければ穴が開いてしまいます。これは十二指腸だけでなく、胃も同様ですね。
突然腹お押さえて血を吐く光景は、よくテレビでも見られることかと。

そうならないために、とりあえず胃が痛くなったら薬をチョイス。
選び方としては、当然それぞれの要因に合わせたお薬がいいですね。
つまり、若い人で、空腹時にキリキリ痛みがある人は胃酸を押さえる薬を。
一方中高年層の方で、食事を取った後に痛みがある人は粘膜を増強する薬を選んで貰ってください。

まぁ年齢は参考程度で。
私の友人なんかはまだ二十代のくせに胃潰瘍＆十二指腸潰瘍＆逆流性食道炎などを併発した強者なので、大切なのは症状の方かと。
特に食後に痛くなるか空腹時に痛くなるかは薬を選ぶ上で良い指標になると思います。

うん。
それより、私の胃痛の原因はもういっそ超朝方なんじゃない？的な生活が原因な気もする。

[2回]